رسیدگی به امور بیمار

تاریخ

ساعت

کد رهگیری

نام و نام خانوادگی بیمار

نام بخش

شماره پرونده

تاریخ بستری

تلفن همراه

تلفن ثابت

نام و نام خانوادگی شاکی

نسبت با بیمار

نوع شکایت و نارضایتی از

سایر موارد شکایت با ذکر نام

موضوع شکایت

* این قسمت توسط کارشناس تکمیل می گردد.

تاریخ دریافت برگه

نام و نام خانوادگی پاسخ دهنده

کارشناس بررسی ( به همراه نام و نام خانوادگی بررسی کننده )

نتیجه ( به همراه نام و نام خانوادگی بررسی کننده )

پیگیری فرد شکایات کننده

مذاکره حضوری پاسخ تلفنیارائه پاسخ کتبی

پیگیری فرد مورد شکایات

تذکر کتبی و درج در پرونده تذکر شفاهی توبیخ کتبی و درج در پرونده کارگزینی

سایر موارد با ذکر علت